Los anticuerpos maternos atraviesan la placenta a partir de las 18 semanas, destruyen los glóbulos rojos del feto, y provocan, por lo tanto, anemia. El embrión reacciona ante la anemia con el aumento en la producción de glóbulos inmaduros (eritroblastos), apareciendo focos de producción en el hígado, que se hipertrofia (hepatomegalia) y en otros órganos.
Esto puede producir desde una anemia más o menos importante, hasta el dramático cuadro del hidrops fetalis que es el que se caracteriza por gran edema fetal, retención de líquido en el abdomen y las membranas que envuelven el corazón, e insuficiencia cardíaca y que generalmente conduce a la muerte fetal.
Al destruirse glóbulos rojos, se libera el pigmento contenido en ellos llamado hemoglobina. Esta se metaboliza en el organismo fetal hasta convertirse en bilirrubina, pigmento que es excretado por la orina fetal hacia el líquido amniótico. El organismo materno se encarga de eliminar el exceso de bilirrubina hasta el nacimiento. Después del parto, es el recién nacido el que debe metabolizar en su hígado toda su bilirrubina.
Cuando la bilirrubina aumenta en la sangre del recién nacido, se llega a depositar en piel y esclerótica (parte blanca del ojo), por lo que el bebé adquiere ese tinte amarillento conocido como ictericia.
Diagnóstico precoz
Toda mujer RH negativa, casada con un hombre RH positivo, tiene potencialmente, la posibilidad de sensibilizarse en los embarazos. Esta posibilidad se concreta cuando en su sangre se observan anticuerpos anti-RH mediante la prueba de Coombs y otras. El análisis de anticuerpos realizado en forma periódica permite valorar si éstos se mantienen o se incrementa. En este último caso, podemos pensar en una agravación del cuadro.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad hemolítica va a depender de cómo haya afectado al feto, lo que se comprueba determinando la cantidad de bilirrubina del líquido amniótico. Habíamos dicho que la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos destruidos del feto se transformaba en bilirrubina, y ésta era volcada al líquido amniótico con la orina fetal.
Es lógico suponer que existe correspondencia entre la cantidad de bilirrubina del líquido amniótico y la cantidad de hemoglobina liberada por la destrucción de los glóbulos. Mediante un examen del líquido amniótico, valoramos la cantidad de bilirrubina lo que permite clasificar a las pacientes en tres grados. El grado 1 comprende aquellos casos en que los niveles de bilirrubina nos permiten inferir una anemia fetal leve. Estos casos no requieren tratamiento alguno, salvo el control periódico del líquido amniótico para valorar el nivel de bilirrubina. Se dejan evolucionar los embarazos hasta el término.
El grado 2 incluye aquellos en que los niveles de bilirrubina son, o se van haciendo, tan elevados que pueden llevar a la muerte fetal. En estos casos está indicada la interrupción del embarazo, siempre que exista una maduración pulmonar suficiente como para permitir una sobrevida fetal. Los grados 1 y 2 requieren generalmente una serie de cuidados en el recién nacido, (luminoterapia, exanguinotransfusiones, etc.), que implican la necesidad de ser asistidos donde exista una infraestructura neonatológica acorde.
El grado 3 es el más severo, pero a pesar de ello la prematurez fetal contraindica su extracción. Se debe corregir la grave anemia fetal dentro del útero materno. Son los casos en que se requiere transfusión intraperitoneal fetal transabdominal (transfusión intraútero).
¿Puede evitarse el problema?
Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune anti-D (anti-RH) para la prevención de estos cuadros. Debe ser aplicada en toda paciente Rh negativa no sensibilizada:
Es importante remarcar que en algunas instituciones, las pacientes sensibilizadas que tienen como único antecedente un aborto, llegan a ser casi una cuarta parte de las pacientes sensibilizadas (23%). Como decíamos anteriormente, existe pasaje de sangre durante el embarazo en cantidades insuficientes como para sensibilizar a la embarazada. Es de rigor evitar que durante el embarazo esta microtransfusión feto-materna se vea incrementada. De ahí la necesidad de que la embarazada evite:
La atención del parto debe estar a cargo de un obstetra prevenido, que evite al máximo las maniobras bruscas sobre el útero en el momento del parto, y sobre todo del alumbramiento.
Vaya como último consejo remarcar que toda embarazada que se sepa Rh negativa, y, con mayor razón, si se sabe sensibilizada, debe asistirse en centros que le ofrezcan la posibilidad de controlar correctamente su embarazo, y le posibiliten una eficaz atención neonatológica.
Fuente: Dr. Alberto Márquez | Soy mamá – Guía práctica de pediatría
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