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Proyecto de Decreto Relaciones Prestadores - Pagadores de Salud

08/09/2011 06:04 0 Comentarios Lectura: ( palabras)

Lea  continuación  el Proyecto de Decreto que se estudia con motivo de la Emergencia Social

Por el cual se dictan disposiciones que regulan las relaciones entre los Prestadores y Pagadores de Servicios de Salud dentro del SGSSS y se dictan otras disposiciones

PROYECTO DE DECRETO RELACION PAGADORES – PRESTADORES

Artículo 1. Campo de aplicación: El Presente decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios de salud, entendidas como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales, así como el Fondo No Pos.

Artículo 2. Pagos a los prestadores de servicios de salud. Los pagos a los prestadores de servicios de salud por parte las entidades responsables de pago se efectuarán de acuerdo con el siguiente procedimiento:

I. Fecha de presentación de la factura: Corresponde a la fecha en que la factura se presenta por primera vez. A partir de esta fecha correrán los términos establecidos en el presente Decreto para efectuar los pagos y formular las devoluciones, glosas y respuestas. Las partes acordaran la periodicidad y forma como presentaran las facturas.

II. En los acuerdos de voluntades donde se pacte una modalidad de pago diferente a la capitación, y cuando se presten servicios de urgencias sin contrato, las partes se sujetarán al siguiente procedimiento de trámite y pago de las cuentas:

1. Presentada las facturas se procederá al pago de mínimo el sesenta por cierto (60%) del valor de las mismas dentro de los quince (15) días hábiles siguientes. Aquellas facturas que contengan una o varias causales de devolución establecidas en el anexo técnico de la Resolución 3047 de 2008 o la normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan se devolverán dentro de dicho término, manifestando todas las causales de devolución que se detecten. Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la o las causales de devolución. La entidad responsable de pago no podrá sobre las mismas formular nuevas causas de devolución. En los casos de atención de urgencias sin acuerdo previo de voluntades, el prestador de servicios de salud presentara las facturas dentro de los treinta (30) días siguientes a la prestación del servicio.

2. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura, procederán a: (i) Formular y comunicar a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el Decreto 4747 de 2007 y la Resolución 3047 de 2008 o las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan como aclaraciones adicionales a la respuesta dada a la glosa inicial. (ii) Al pago de los valores no glosados.

3. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar de manera justificada, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.

4. En caso en que la glosa supere el valor pendiente por cancelar, la entidad pagadora descontará el saldo del 60% de la siguiente facturación. Si no se presentara una siguiente facturación en los siguientes 60 días al pago, el prestador deberá devolver el mayor valor pagado en los siguientes diez (10) días hábiles de vencido este plazo.

III. En los acuerdos de voluntades por capitación:

1. El valor de la capitación mensual se pagará en un 100% mes anticipado, aplicado sobre la población contenida en la última base de datos entregada por el pagador.

2. En caso de requerirse ajustes en el valor pagado éstos serán aplicados en el pago del siguiente periodo.

3. De no haber un siguiente período de pago el pagador o el prestador deberán cancelar los saldos pendientes dentro de los 30 días siguientes al último pago.

4. Las glosas por incumplimiento de metas de cobertura, oportunidad y resolutividad se regirán por lo dispuesto en la Resolución 3253 de 2009 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

Parágrafo 1º. El incumplimiento de los plazos establecidos por parte de las entidades responsables de pago dará lugar al reconocimiento a los prestadores de servicios de salud de intereses de mora a la tasa máxima establecida por la Superintendencia Financiera; este valor no podrá ser financiado con los recursos destinados a la prestación efectiva de servicios de salud.

Parágrafo 2º. El incumplimiento de los plazos establecidos por parte de los prestadores de servicios de salud dará lugar al no pago de los valores glosados hasta tanto el prestador del servicio de la respuesta correspondiente o se proceda a la liquidación del acuerdo de voluntades. Lo anterior sin perjuicio de las acciones disciplinarias y fiscales a que haya lugar en el caso de las Instituciones Públicas Prestadoras de Servicios de salud.

Parágrafo 3°. En ningún caso podrá entenderse que el no cumplimiento de los plazos establecidos en el presente decreto y demás disposiciones, exonera a la entidad responsable de pago, de cancelar los servicios efectivamente prestados ni a la institución prestadora de servicios de salud el restituir aquellos dineros facturados y objetados o no debidos, que hubieren sido entregados por las entidades responsables de pago.

Artículo 3. Reglas especiales para la contratación con el mecanismo de pago por capitación. Con el fin de garantizar el adecuado acceso y calidad en la prestación de servicios a la población y un adecuado flujo de recursos, se establecen las siguientes reglas para la suscripción de acuerdos de voluntades entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios en el sistema General de Seguridad Social en Salud:

i. Solo se podrán realizar acuerdos de voluntades por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad.

ii. Se excluyen en los acuerdos de voluntades por el mecanismo de capitación las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública que deben hacerse bajo un esquema de inducción de la demanda, así como el suministro de medicamentos.

Parágrafo: Los planes de intervención colectiva deberán ser contratados dentro de los primero sesenta (60) días calendario de cada año.

Artículo 4. Presentación de las facturas de prestación de servicios. Las entidades pagadoras de servicios de salud deberán disponer los mecanismos que permitan la presentación de facturas por parte de los prestadores de servicios de salud, con las siguientes condiciones:

1. Se recibirán todas las facturas presentadas por los prestadores, fecha desde la cual se contaran los términos para los pagos establecidos en el presente decreto o para proceder a su devolución, en los casos taxativamente definidos en la Resolución 3047 de 2008 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

2. Se considera práctica insegura el establecimiento de la obligatoriedad de procesos de auditoría previo a la presentación de facturas por parte de los prestadores.

3. Los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de servicios de salud, deberán establecer mecanismos que permitan la facturación en línea de los servicios de salud, para lo cual se contara con un plazo máximo de 12 meses.

Artículo 5. Servicios de alta especialización. En desarrollo del Sistema Único de Habilitación de prestadores de servicios de salud, y con el fin de garantizar las condiciones de calidad, el Ministerio de la Protección Social determinará los servicios de alta especialización que requerirán para su habilitación la verificación previa por entidades especializadas que cumplan con los requisitos que defina el Ministerio de la Protección Social.

Las entidades responsables de pago priorizarán la prestación de los servicios de alta especialización a sus usuarios en instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas, en trámite de acreditación y centros de excelencia, de acuerdo con la reglamentación que defina el Ministerio de la Protección Social.

Para los servicios alta especialización que defina el Ministerio de la Protección Social, se determinará el número máximo de prestadores en municipios, distritos y departamentos, y su ubicación de manera que se garantice la calidad y seguridad en la atención a los usuarios de los servicios de salud.

Artículo 6. Garantía en el acceso a prestación de servicios. Cuando la insuficiencia de recurso humano especializado en un Departamento, Distrito o Municipio determinado, genere problemas en el acceso a la prestación y dificultades en la atención en salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán solicitar a la dirección departamental o distrital de salud para que autorice la prestación del servicio a través de médicos generales con entrenamiento, de acuerdo con los lineamientos que establezca el Ministerio de la Protección Social. El médico que obtenga esta autorización solo podrá ejercer en las entidades en las que se le autorice y por el periodo que determine la dirección departamental o distrital de salud.

Artículo 7. Uniones temporales. Dos o más personas en forma conjunta podrán unirse temporalmente para crear una institución prestadora de servicios de salud, respondiendo solidariamente por el cumplimiento total de las condiciones de habilitación. Sera requisito que una de las personas sea prestador de servicios de salud. La unión temporal se regirá por las normas expedidas sobre la materia.

Artículo 8. Vigencia y derogatorias. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.


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