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Tratamiento FarmacolÓgico Para El Trastorno De La Memoria En La Esclerosis MÚltiple

23/01/2012 12:59
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL TRASTORNO DE LA MEMORIA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLEAutoresDian He, Hongyu Zhou, Duan Guo, Zilong Hao, Bo WuCómo citar la revisión: He D, Zhou H, Guo D, Hao Z, Wu B. Tratamiento farmacológico para el trastorno de la memoria en la esclerosis múltiple. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD008876. DOI: 10.1002/14651858.CD008876Versión reducida de la revisión. Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ RESUMEN Antecedentes El trastorno de la memoria es uno de los trastornos cognitivos más frecuentes y tiene una gran repercusión negativa sobre la calidad de vida en los pacientes con esclerosis múltiple (EM). En algunos ensayos controlados aleatorios, unos pocos agentes farmacológicos parecen ser eficaces para el tratamiento del trastorno de la memoria en pacientes con EM. Objetivos Evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad absolutas y comparativas de los tratamientos farmacológicos para el trastorno de la memoria en pacientes adultos con EM. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple (Cochrane Multiple Sclerosis Group) (17 enero 2011), PsycINFO (enero 1980 - abril, semana 4, 2011) y en CBMdisc (enero 1978 - 6 abril 2011), y se verificaron las listas de referencias de artículos identificados, se hicieron búsquedas manualmente de algunas revistas relevantes, registros de ensayos clínicos y resúmenes publicados de ensayos de congresos. Criterios de selección Todos los ensayos controlados aleatorios paralelos doble ciego sobre tratamiento farmacológico versus tratamiento con placebo o ningún tratamiento o uno o más tratamientos farmacológicos, sin restricciones con respecto a la dosis, vía de administración y frecuencia, con una duración de la administración ? 12 semanas para el trastorno de la memoria en pacientes adultos con EM que muestren al menos un deterioro de la memoria leve de 0, 5 desviaciones estándar por debajo de los datos normativos según el sexo y la edad en una escala validada de memoria. Se incluyeron los ensayos controlados adecuadamente aleatorios o cuasialeatorios. Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los desacuerdos se discutieron y resolvieron mediante consenso entre los autores de la revisión. Se estableció contacto con los investigadores principales de los estudios incluidos para obtener datos adicionales o confirmarlos. Resultados principales Se incluyeron cuatro ECA en los que participaron pacientes adultos con todos los tipos de EM y con al menos un deterioro de memoria leve; estos ECA evaluaron donepezilo, Ginkgo biloba (GB), memantina y rivastigmina respectivamente versus placebo para el tratamiento del trastorno de la memoria en la EM. No se encontraron eventos adversos graves en los grupos de intervención. En general, la calidad de los estudios incluidos fue deficiente, algunas variables importantes no coincidieron entre los grupos al inicio, las muestras de pacientes fueron relativamente pequeñas y el seguimiento fue corto. Actualmente, hay tres ECA en curso que evalúan GB, memantina y rivastigmina respectivamente versus placebo. Conclusiones de los autores Hasta que los resultados de los estudios en curso estén disponibles, no existen pruebas convincentes para apoyar la intervención farmacológica como un tratamiento eficaz para el trastorno de la memoria en los pacientes con EM. Sin embargo, donepezilo, Ginkgo biloba, memantina y rivastigmina resultaron ser seguros y bien tolerados debido a la poca frecuencia de eventos adversos como náuseas, diarreas, somnolencia y constipación, y a que tampoco se informaron efectos adversos graves. Se necesitan ensayos controlados aleatorios futuros de alta calidad. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Agentes farmacológicos para el trastorno de la memoria en la esclerosis múltiple El trastorno de la memoria es uno de los trastornos cognitivos más frecuentes en los pacientes con esclerosis múltiple (EM) y afecta del 40% al 60% de los pacientes. Los datos sobre el uso de agentes como donepezilo, extractos de Ginkgo biloba, memantina y rivastigmina, ya sea por vía oral o parenteral, parecieron proporcionar resultados alentadores. Los revisores intentaron evaluar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de dichos tratamientos farmacológicos en pacientes adultos con todos los tipos de EM. Entre la enorme bibliografía relevante, solo cuatro estudios que incluyeron a 291 participantes cumplieron con los criterios de inclusión, aunque en general, la calidad de los estudios incluidos fue deficiente. Los autores no encontraron pruebas convincentes que apoyen estas intervenciones farmacológicas como un tratamiento eficaz para el trastorno de la memoria en los pacientes con EM. Sin embargo, los cuatro agentes resultaron ser seguros y bien tolerados debido a la poca frecuencia de eventos adversos como náuseas, diarrea, somnolencia y constipación, y a que tampoco se informaron efectos adversos graves. Hasta que los resultados de los estudios en curso estén disponibles, no existen pruebas convincentes sobre la efectividad de los tratamientos farmacológicos para el trastorno de la memoria en los pacientes con EM. ANTECEDENTES Descripción de la condición El trastorno de la memoria es uno de los trastornos cognitivos más frecuentes en los pacientes con esclerosis múltiple (EM) y afecta del 40% al 60% de los pacientes (Rao 1993). Como es el dominio más frecuente de disfunción cognitiva en los pacientes con EM, el trastorno de la memoria se puede detectar en los estadios iniciales de la EM, ocurre en todos los subtipos de la enfermedad y tiende a progresar con el transcurso del tiempo (Amato 2001). Junto con otros dominios cognitivos afectados (como el deterioro de la atención y de la velocidad de procesamiento de la información), el trastorno de la memoria tiene una gran repercusión negativa sobre la calidad de vida de los pacientes con EM, sobre sus actividades cotidianas, empleo y funcionamiento social (Rao 1991a). A pesar de su alta prevalencia y de su importante repercusión funcional, se conoce muy poco sobre las estrategias efectivas para el tratamiento del trastorno de la memoria en la esclerosis múltiple. Descripción de la intervención La intervención farmacológica para el trastorno de la memoria en la esclerosis múltiple se ha basado principalmente en el uso de fármacos modificadores de la enfermedad, agentes sintomáticos para el tratamiento de la fatiga, inhibidores de la acetilcolinesterasa (AchE), antagonista del N-metílico-D-aspartato (NMDA) y otros agentes farmacológicos (como extractos de Ginkgo biloba [GB] y sulfato L-anfetamina). De qué manera podría funcionar la intervención Los efectos beneficiosos de los fármacos modificadores de la enfermedad pueden ocurrir a corto plazo debido a los efectos antiinflamatorios del tratamiento y a largo plazo debido a los efectos protectores sobre el daño tisular en el cerebro. Pueden prevenir o reducir la progresión de la disfunción cognitiva al contener el desarrollo de nuevas lesiones cerebrales o al reducir la progresión de la atrofia cerebral (Amato 2006). Los déficits colinérgicos que pueden ser la base de los déficits cognitivos observados en los pacientes con EM, quizás se deriven de la interrupción de las vías colinérgicas y del deterioro del transporte axonal de acetilcolina debido a la desmielinización y a la transección axonal (Ruberg 1987). Los mecanismos de acción adicionales pueden incluir el aumento de la utilización de la glucosa cerebral. Los motivos adicionales para favorecer a los inhibidores de la AchE en el tratamiento de los pacientes con EM residen en la hipótesis de que varias estructuras asociadas con el sistema colinérgico como el lóbulo temporal, el hipocampo y el tálamo podrían estar relacionadas con el deterioro cognitivo en la EM, especialmente la memoria (Paulesu 1996). Según los estudios de imaginología funcional, se ha formulado la hipótesis de que la fatiga y la disfunción cognitiva pueden compartir un sustrato fisiopatológico común debido a la reducción del metabolismo de la glucosa cerebral (Bakshi 2003), pero el mecanismo de acción potencial de los agentes sintomáticos para la cognición aún es incierto. La toxicidad del glutamato se ha relacionado con la patogénesis de la EM (Pitt 2000). No está claro qué función pueden tener en la disfunción cognitiva los antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato y la toxicidad del glutamato. Los extractos de GB pueden mejorar el rendimiento cognitivo mediante sus efectos sobre la liberación de acetilcolina (Nathan 2000), la glicina y los receptores GABA (Huang 2004). Los extractos de GB también contienen compuestos con efectos neuroprotectores (Ahlemeyer 2003). El sulfato L-anfetamina es un psicoestimulante que actualmente se utiliza para tratar el trastorno por déficit de atención. Su mecanismo de acción principal es la estimulación de la liberación de dopamina y la inhibición de la recaptación de dopamina, a la vez que produce un aumento equivalente de la norepinefrina en el hipocampo y la corteza (Kuczenski 1995). Por qué es importante realizar esta revisión Algunos ensayos controlados aleatorios existentes sobre estos agentes farmacológicos orales y parenterales parecieron proporcionar resultados alentadores. Sin embargo, aún está poco claro si los tratamientos farmacológicos son realmente eficaces para el trastorno de la memoria en los pacientes con EM, así como qué tratamiento farmacológico es el más eficiente y produce menos efectos perjudiciales. La mejor manera de resolver esta incertidumbre es realizar una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorios relevantes. OBJETIVOS Evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad absolutas y comparativas de los tratamientos farmacológicos para el trastorno de la memoria en pacientes con EM. MÉTODOS Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios paralelos doble ciego sobre tratamiento farmacológico para el trastorno de la memoria en pacientes con EM. Se incluyeron los ensayos controlados adecuadamente aleatorios o cuasialeatorios. Se excluyeron los ensayos con cegamiento simple o en los que no se aplicó el cegamiento. Tipos de participantes Adultos con diagnóstico de EM definitiva según los criterios de diagnóstico de Poser (Poser 1983), McDonald (McDonald 2001) o de las Revisiones de 2005 de los "McDonald Criteria" (Polman 2005), todos los subtipos de EM (recurrente-remitente [RR], secundaria progresiva [SP] o primaria progresiva [PP]), que muestren al menos un deterioro de la memoria leve de 0, 5 desviaciones estándar por debajo de los datos normativos según la edad y el sexo en una escala validada de memoria. Tipos de intervenciones Intervención experimental: tratamientos farmacológicos para el trastorno de la memoria sin restricciones con respecto a la dosis, la vía de administración y la frecuencia. Duración de la administración ? 12 semanas.

Control de la intervención: tratamiento con placebo o ningún tratamiento o uno o más tratamientos farmacológicos. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales (1) Mejoría de la memoria, medida con una de las siguientes escalas de memoria:

  • La California Verbal Learning Test, Segunda Edición (CVLT-II) (Delis 2000)
  • El Selective Reminding Test (SRT) (Buschke 1974)
  • El Brief Visuospatial Memory Test, Revisado (BVMTR) (Benedict 1997)
  • La Wechsler Memory Scale, Tercera Edición (WMS-III) (Wechsler 1997a)
  • El 10/36 Spatial Recall Test (Rao 1990a)
  • El 7/24 Spatial Recall Test (Rao 1991b)
  • Backward Digit Span (Wechsler 1997b)
  • El subconjunto de Logical Memory (LM) de la Wechsler Memory Scale-R (Wechsler 1987)
  • El Rey Auditory Verbal Learning Test (Lezak 2004)
  • El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) (Rao 1990b)
  • El Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (Smith 1982)
(2) Eventos adversos: el número de pacientes con los cinco efectos adversos más frecuentes informados en los estudios. Medidas de resultado secundarias (1) Clinical Global Impression of Change (CGIC) sobre la memoria. (2) Calidad de vida relacionada con la salud específica de la EM. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión. Resumen de los resultados principales En esta revisión, se incluyeron cuatro estudios (Krupp 2004; Lovera 2007; Lovera 2010 y Shaygannejad 2008) que evaluaron donepezilo (n = 69), Ginkgo biloba (n = 43), memantina (n = 119) y rivastigmina (n = 60) para el tratamiento del trastorno de la memoria en la EM, respectivamente. Hay tres estudios en curso (NCT00881205;NCT01074619; NCT00841321) que es probable que sean relevantes para esta revisión y que en última instancia pueden aportar pruebas valiosas en las actualizaciones futuras. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia En esta revisión, fue difícil responder si el tratamiento farmacológico fue eficaz y qué tratamientos farmacológicos fueron los más eficaces para el trastorno de la memoria en la EM. No fue posible brindar recomendaciones para la práctica clínica del tratamiento farmacológico para el trastorno de la memoria en la EM. Además, no fue posible extraer todos los resultados primarios ni secundarios, y tampoco fue posible realizar un análisis de subgrupos ni análisis de sensibilidad como se había planificado debido a que los ECA incluidos tuvieron una calidad metodológica relativamente deficiente e incluyeron cuatro fármacos diferentes. Calidad de la evidencia No hubo pruebas suficientes a partir de los cuatro estudios incluidos. Las limitaciones metodológicas de los ensayos incluidos con respecto a los resultados con un alto riesgo de sesgo hacen que los resultados sean poco convincentes. En todos los estudios, la metodología para la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento y el informe selectivo fueron adecuados, pero existió un alto riesgo de sesgo debido a los datos de resultado incompletos de Lovera 2007 y Lovera 2010; los dos estudios también presentaron otro riesgo de sesgo debido a otras deficiencias importantes como la falta de información sobre los tratamientos modificadores de la enfermedad en Lovera 2007; la incongruencia con el tipo de EM y el desequilibrio en las puntuaciones z para LDFR en la CVLT-II entre los grupos en Lovera 2010. Shaygannejad 2008 también presentó otro riesgo de sesgo debido a la falta de información sobre la depresión y la incongruencia en las subpruebas del Digit Span y la reproducción visual en la WMS entre los grupos. Krupp 2004 es un ensayo con un tamaño de muestra relativamente pequeño y con bajo riesgo de sesgo, pero aún así se indujo cierto sesgo por la incongruencia en el sexo, el tipo de EM y la EDSS entre los grupos y por el hecho de que el médico que evaluó fue el mismo médico que administró el tratamiento. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se realizó una búsqueda extensa y exhaustiva para limitar el sesgo en el proceso de revisión; sin embargo, se recuperó un número escaso de ECA con diseño paralelo. Dos revisores realizaron de forma independiente la evaluación de la elegibilidad de los estudios para su inclusión y la extracción de los datos, lo que minimizó la posibilidad de sesgo adicional más allá de lo detallado en las tablas de riesgo de sesgo. En esta revisión, no se encontraron conflictos de intereses con relación a los revisores. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Hasta donde se conoce, el tratamiento farmacológico para el trastorno de la memoria en la EM nunca se ha examinado de forma sistemática anteriormente. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica A partir de esta revisión, no se encontraron pruebas convincentes que apoyen la intervención farmacológica para el trastorno de la memoria en pacientes con EM. El efecto beneficioso de la intervención farmacológica sobre el trastorno de la memoria en la EM aún no es concluyente. Sin embargo, la revisión indicó algunas pruebas sobre la efectividad de la administración de donepezilo para el tratamiento del trastorno de la memoria en la EM. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la efectividad. Implicaciones para la investigación En general la calidad de los estudios incluidos fue deficiente, algunas variables importantes no coincidieron entre los grupos, las muestras de sujetos fueron relativamente pequeñas y el seguimiento fue corto. Se necesitan ECA futuros que tengan un tamaño más grande, una selección adecuada de la población objetivo y una mejor congruencia en las variables importantes entre los grupos (como edad, sexo, nivel de educación, subtipos de EM, depresión, fatiga, ansiedad, fármacos concomitantes), ya que son fundamentales para los estudios. En los estudios de investigación futuros, se debe abordar la calidad de vida relacionada con la salud específica de la EM. Carátula

Autores Dian He2, Hongyu Zhou1, Duan Guo1, Zilong Hao1, Bo Wu1 Filiación 1West China Hospital, Sichuan University, Department of Neurology, No. 37, Guo Xue Xiang, Chengdu, China, 610041

2Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, Department of Neurology, No. 28, Gui Yi Street, Guiyang, China, 550004 Información de contacto Hongyu Zhou

West China Hospital, Sichuan University, Department of Neurology, No. 37, Guo Xue Xiang, Chengdu, China, 610041

E-mail: Hyzhou98@yahoo.com Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

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